청소년자원봉사활동 터전 인증 신청서

청소년자원봉사활동 터전 인증 신청서					처리기간 : 15일 (현장실사 : 50일)
기관 정보	기 관 명			대 표 자
	기관(사업)번호			설 립 일
	전화번호			fax 번호
	홈페이지			운영법인
	기관분류
	총괄터전 여부		예 ( ) 아니오 ( )	총괄터전명
	주 소
	기관위치 및 교 통 편
	기관직인		있음(기관 직인사용) ( ) 없음(시도센터 직인 사용) ( )
	증빙 서류	약 도
		기관등록증
		기관직인
자원봉사활동 전담 담당자	담당자명			소속부서
	직통번호			핸드폰
	담당업무			이메일
	자원봉사활동 관리 경험		예 ( ) 아니오 ( )	자원봉사활동 관리 기간	( )년 ( )개월
	증빙서류		재직확인서 / 개인정보보호 관련 보안서약서 / 자격증 사본 첨부
본 기관은 청소년자원봉사활동 관리 규정에 의거하여 청소년자원봉사활동 터전으로 인증받고자 위와 같이 신청하는 바이며 터전 인증 시 귀 센터의 절차 및 규정 준수는 물론 자원봉사활동 중 발생한 상황은 본 기관이 책임을 다 할 것을 서약합니다. 2018 년 월 일 신청인 부산광역시청소년활동진흥센터장 귀하

청소년자원봉사활동 프로그램 계획서

1. 기관 소개

2. 청소년자원봉사활동 운영(Dovol 활용 예정인 자원봉사활동 기재)

시기	기간	형태	대상/인원	장소	프로그램명	내용

◌ 청소년자원봉사활동은 ‘봉사학습’적인 개념입니다.

현재 자원봉사활동 혹은 실시할 자원봉사활동의 각 단계별 운영방법 내용 기술

준 비
□
실 행
□
평 가

3. 자원봉사활동 참가비(참가자에게 비용을 받는 경우 기재)

◌ 참가비 여부 : 있음 ( ), 없음 ( )

◌ 세부내용

- 참가비: 1인당 약        원

- 1인당 참가비에 관한 세부내역

항목	세부내용	금액
합 계

※ 증빙자료

- 자원봉사활동 실시여부를 확인할 수 있는 증빙서류(결과보고서, 기록대장 등)

- 자원봉사활동 홍보 및 안내문 (팸플릿 등의 홍보물)

- 학교 및 지역사회 연계 여부를 확인할 수 있는 협약서 또는 약정서 등

청소년자원봉사활동 터전 지도자 재직 확인서

청소년자원봉사활동 참여 활성화 및 신뢰성 제고를 위하여,

귀 기관 지도자의 재직 확인을 다음과 같이 요청합니다.

본 자료는 지도자의 재직 여부 확인 용도로만 사용될 예정입니다.

인적사항	성 명
	생년월일
	연 락 처
근무사항	소속기관명
	직 급
	재직기간
용 도

위와 같이 근무사항을 확인합니다.

2018년    월   일

소속  (기관명)                   (직인)

개인정보보호 관련 터전 지도자 보안서약서

1. 서약자 정보

소속기관:	(직인)
직 위:
성 명:

2. 서약 내용

청소년자원봉사활동 터전 담당자로서 청소년자원봉사활동 운영 및 관리와 관련하여 다음의 모든 사항을 성실히 이행할 것을 서약합니다.

가. 본인은 청소년자원봉사활동 두볼(Dovol)을 통해 알게 된 봉사자 및 기타 이와  관련된 개인정보를 누설하지 않겠습니다.

나. 본인은 청소년자원봉사활동 터전 권한으로 부여된 아이디 관리에 최선을 다하고 아이디 분실 및  노출로 인하여 발생하는 사고에 대해 책임을 질 것이며, 기타 개인적인 목적이나 불순한 목적으로 권한을 이용하지 않겠습니다.

다. 본인은 명백히 허가받지 않은 정보에 접근하지 않겠습니다.

라. 본인은 터전으로 승인받은 일부터 종료(퇴사) 후에도 동일하게 적용함을 숙지하였으며, 상기 보안항목을 위반할 경우 민․형사상의 책임을 다할 것을 서약합니다.

년      월      일

작  성  자              (인)